Met methadon raken maar weinig junkies van de heroine. Afkicken met het middel naltrexon, al dan niet onder narcose, is succesvoller, blijkt uit recent onderzoek. Maar de Nederlandse verslavingszorg stond hier lang tijd niet voor open. ‘Het beleid werd bepaald door psychologen, niet door artsen die de verslaafde als een patient beschouwden.’
Juli 2004
Succesvolle afkickmethode vergt cultuuromslag in de verslavingszorg
Max is 33 en drie jaar clean. Daarvoor was hij verslaafd en woonde op straat. Nu heeft hij een woning en een vriendin en werkt hij als freelance geluidstechnicus. Hij zit in zijn kamer, die schoon is en naar wierook ruikt. ,,In het begin gebruikte ik alleen heroïne en cocaïne in het weekend”, vertelt hij ontspannen, ,,maar vanaf mijn negentiende Moest-Ik-Hebben”. Om zijn verslaving te bekostigen stal hij alles wat los en vast zat. Tien winkeldiefstallen per dag was normaal. Op het laatst was hij al zijn tanden kwijt. Drie keer probeerde hij af te kicken, cold turkey of met behulp van methadon. Telkens viel hij terug. ,,Ik schaamde me vaak wel. Dacht: ‘Get a life, man!’, maar ik zag geen perspectief. Ik had schulden opgebouwd, zat zonder huis, mijn leven draaide om drugs.”
Dat hij toch is afgekickt, is volgens hem te danken aan een nieuwe, experimentele behandelmethode die de afgelopen jaren uitgebreid is onderzocht. 272 verslaafden, onder wie Max, werden in een verslavingskliniek razendsnel ‘ontgift’ met het middel naltrexon (zie inzet) en kregen daarna een jaar lang intensieve nazorg. Het onderzoek werd uitgevoerd door vijf grote Nederlandse verslavingsinstellingen en betaald door Zorg Onderzoek Nederland, een adviesorgaan van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). Deelnemers moesten meer dan tien jaar verslaafd zijn, gemotiveerd om af te kicken en beschikken over op zijn minst één niet-verslaafde vriend of familielid om hen te ondersteunen.
De nieuwe methode bleek aanzienlijk beter te werken dan het gangbare afkicken met methadon. Achtentwintig procent van de deelnemers was na zestien maanden nog clean, zo bleek uit de resultaten die eind april werden gepresenteerd door de Universiteit van Nijmegen. Enkelen hadden een korte terugval gehad, maar toch de draad weer opgepakt. Bij afkicken met methadon blijven volgens deskundigen hooguit enkele procenten van de verslaafden drugsvrij, hoewel dit nooit wetenschappelijk is onderzocht.
Een miljard euro schade
Heroïneverslaafden veroorzaken dagelijks overlast. Uit een schatting van de Universiteit van Maastricht met gegevens uit 1993 bleek dat de maatschappelijke en materiële schade jaarlijks ruim een miljard euro kost. Dat is veel geld voor een groep van hooguit 30.000 junks, ten opzichte van ongeveer 80.000 cocaïneverslaafden, een miljoen alcoholisten en 4,5 miljoen sigarettenrokers. Behandeling van een heroïneverslaafde in een AWBZ-verslavingskliniek kost ongeveer 50.000 euro per jaar.
Toch komt afkicken met naltrexon in Nederland nog maar weinig voor. De politiek is voorzichtig – het ministerie van VWS heeft geld toegezegd voor 250 behandelplaatsen. Deels komt dat doordat tot voor kort wetenschapplijk onderzoek ontbrak. Maar de methode vergt ook een omslag in het denken, zegt ex-verslavingsarts Onno Dokkum. ,,In de verslavingsklinieken overheerste lang de gedachte dat verslaafden een psychosociaal probleem hadden in plaats van een ziekte. Junks moesten heropgevoed worden. En als dat niet het gewenste effect had, lag dat aan de verslaafde: die was niet flink genoeg, was egoïstisch of nam geen verantwoordelijkheid. Het beleid werd bepaald door psychologen, niet door artsen die de verslaafde als een patiënt beschouwden.”
Daar komt bij dat de verslavingszorg traditioneel weinig innovatief is, zegt verpleegkundige en onderzoeker Chris Loth, die sinds 1983 met heroïneverslaafden werkt. ,,Nieuwe inzichten sijpelen niet door naar de werkvloer.” Zo bleef het jarenlang bij de verstrekking van methadon via methadonbussen, betaald door gemeenten en het ministerie van Justitie. Volgens Loth eerder een vorm van overlastbestrijding dan een hulpmiddel om van de verslaving af te komen. Methadon werkt langer dan heroïne (24 uur tegen vier) waardoor de junk niet voortdurend hoeft te ‘hosselen’ en te scoren. Maar methadon is zelf ook zeer verslavend. Een groot deel van de verslaafden onderbreekt de behandeling voortijdig en valt terug in het heroïnegebruik.
Inmiddels is volgens Loth de tijd rijp voor verandering. Op haar initiatief krijgen alle hulpverleners in de ambulante verslavingszorg binnenkort verplichte bijscholing, onder meer over nieuwe behandelmethoden. Veel hulpverleners hebben schoon genoeg van de uitzichtloze manier waarop heroïneverslaafden worden behandeld, zegt ze. ,,Als hulpverleners zichzelf tijdens trainingen terugzien op een video, schrikken ze soms van de onbeleefde manier waarop ze verslaafden te woord staan. Het zit er helaas ingebakken, ook door de erbarmelijke omstandigheden waaronder verpleegkundigen hun werk moeten doen: tachtig cliënten op een ochtend is heel gewoon.”
Paniek
Ex-verslaafde Max kreeg naast naltrexon pijnstillers en middelen om de bloeddruk te verlagen en het braken tegen te gaan. ,,Toen het begon te werken dacht ik nog in paniek: ‘Ik wil dope!”’ Van de eerste acht uur herinnert hij zich niets. Het was heel heftig geweest, hoorde hij van de verpleegkundige. ,,Toen ik weer bij zinnen kwam, had ik het idee dat er een ‘fast forward filmpje’ was afgespeeld in mijn hoofd. De eeuwige hunkering was weg. Wel had ik hoofdpijn en was ik doodmoe, de verpleegkundigen moesten me nog van stoel naar stoel dragen. Na een week kon ik redelijk fit naar huis. Ik heb naderhand nog wel eens heroïne gehaald voor een vroegere maat, maar het deed me niets. Ik heb geen enkele behoefte meer om te gebruiken.”
Afkicken met naltrexon wordt al vanaf midden jaren tachtig toegepast in Israël, Spanje, Italië, de Verenigde Staten, Duitsland en Groot-Brittannië. Een Spaanse kliniek, Cita, die begin jaren negentig haar werkterrein naar Nederland probeerde te verleggen, bracht de behandeling in diskrediet door pogingen deze te patenteren en commercieel uit te buiten. Toch heeft ook een handvol Nederlandse artsen al met naltrexon gepionierd. ,,Eind 1996, begin 1997 lieten we als proef zes verslaafden in Londen afkicken onder narcose”, zegt stafmedewerker Frans Koopmans van verslavingskliniek De Hoop in Dordrecht. ,,Dat werd gevolgd door een kuur naltrexon en psychosociale behandeling in de kliniek. Zes mensen was natuurlijk heel beperkt, maar het zou wel inzicht geven in de mogelijkheden van deze behandeling.”
Van de zes verslaafden haakte er één af zodra zij weer voet op Nederlandse bodem zette en een ander in de loop van een paar maanden. De overige vier waren na negen tot tien maanden nog clean. De Hoop verzocht in 1997 aan toenmalig minister van Volksgezondheid Borst het afkicken onder narcose te vergoeden. De minister wilde echter de resultaten van het voorgenomen onderzoek afwachten. Dat duurde sommigen te lang. Een groep onafhankelijke artsen en therapeuten richtte in 1999 de non-profit stichting Miroya op en ontwikkelde zelf een behandelmethode met behulp van naltrexon. Koert Ligtermoet, directeur van Miroya: ,,We hadden genoeg van het geneuzel: eerst afhouden, dan vijf jaar praten, dan nog eens vijf jaar onderzoek: ik vind het eerlijk gezegd nogal een vertoning. Zeventig procent van onze cliënten is na een jaar nog clean en heeft een normaal bestaan opgebouwd.”
De narcose, bedoeld om de ergste afkickeverschijnselen te verzachten, is bij de nieuwe methode niet van doorslaggevend belang, is gebleken uit het ZON-onderzoek. Cor Verbrugge, als psychiatrisch verpleegkundige nauw betrokken bij het onderzoek: ,,De narcose maakt de behandeling iets duurder, terwijl de resultaten op de lange duur hetzelfde zijn.” Maar Koert Ligtermoet heeft een voorkeur voor de toepassing van narcose. ,,Natuurlijk zijn er ook mensen die kiezen voor afkicken met naltrexon zónder narcose. Net zoals er mensen zijn die bij de tandarts juist liever geen verdoving krijgen. Vooral voor gemotiveerde maar extreem angstige patienten die al vaak tevergeefs hebben geprobeerd om af te kicken, is narcose een goed alternatief.”
Hersenziekte
Niet alle heroïneverslaafden zullen gebaat zijn bij naltrexon. ,,De kans op verslaving is voor een groot deel genetisch bepaald en wordt tijdens het drugsgebruik verankerd in het brein”, zegt Wim van den Brink, hoogleraar Verslavingszorg bij het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam. ,,Daardoor is heroïneverslaving voor veel junks een chronisch recidiverende hersenziekte geworden en moeilijk te genezen.” Hij schat dat 1.500 tot 3.000 van de 30.000 verslaafden met naltrexon zullen kunnen afkicken.
Verpleegkundige Loth is optimistischer. Zij denkt dat ,,zeker de helft” uiteindelijk drugsvrij zal kunnen zijn. ,,Grofweg kun je heroïneverslaafden indelen in drie groepen. Er is een vrij kleine groep die het sociaal wel redt. Zij hebben nog een baan of een relatie met een partner die niet gebruikt. De tweede groep is het grootst. Zij zijn min of meer verloederd en doen regelmatig een beroep op de zorg, justitie en hulpverlening. Ook onder hen zijn mensen die voldoende gemotiveerd zijn voor een behandeling met naltrexon.” Tot de derde groep behoren volgens Loth de zwaar verloederde junks, ook wel de ‘zorgwekkende zorgmijders’ genoemd. Onlangs is de Jellinekkliniek een project begonnen waarbij men deze mensen opzoekt en zeer intensief begeleidt. Loth: ,,Op de langere duur – maar dan heb je het wel over een periode van tien jaar – raken ook deze mensen wellicht voldoende gemotiveerd en gestabiliseerd om af te kicken.”
Zeer belangrijk is, zo blijkt uit de ervaringen van verslaafden die afkickten bij de stichting Miroya, de steun van zowel de omgeving als de behandelend arts en therapeut. Toen Marieke (26) 2,5 jaar geleden begon met naltrexon, herstelde ze het contact met haar ouders. Na tien jaar verslaving woog ze niet meer dan 48 kilo. Ze leefde van diefstal en prostitutie. Ze had wel geprobeerd om af te kicken, op eigen kracht of met hulp, maar hield dat nooit vol. ,,De arts vertelde me dat door de narcose het afkicken heel snel zou gaan en vrijwel pijnloos zou zijn. Bovendien hoefde ik niet langdurig in een kliniek tussen andere junks te zitten maar kon ik na 24 uur naar huis. Naar een ‘normale’ omgeving.”
Toch brak er daarna wel een moeilijke tijd aan. Marieke: ,,Ik voelde me vaak klote. Ik had geen werk en voelde me ontzettend eenzaam, had geen echte vrienden meer. Toen ik me na een paar weken ging inschrijven bij het Arbeidsbureau zag ik een paar verslaafden staan en daar kreeg ik het heel moeilijk mee. De drang om weer ergens bij te horen. Maar als ik met ze zou praten, zou ik ook weer gaan gebruiken. De afspraak met Miroya was dat ik ze dag en nacht kon bellen. Want juist op de raarste momenten heb je steun nodig. Ik pakte mijn mobiel en draaide ter plekke het nummer. Daar kreeg ik een vertrouwde therapeute aan de lijn die me telefonisch langs de junks heeft geloodst. Tot ik me weer ‘veilig’ voelde.”
Inmiddels heeft Marieke een vast contract als begeleidster bij een internaat voor kinderen met gedragsproblemen. Ze heeft haar rijbewijs gehaald en een auto gekocht. Ze woont nog steeds bij haar ouders.
De namen van Max en Marieke zijn gefingeerd.
Rust in het hoofd
Hij had nota bene zelf jarenlang als hoofdverpleegkundige in de verslavingszorg gewerkt toen hij verslaafd raakte. Gert (49), een grote goedaardige man met een diepe stem: ,,Ik dacht eerst: zo’n suf type ben ik niet, maar na vier dagen was ik al verslaafd.” Volgens Gert beïnvloedt heroïne je karakter. ,,Al heel snel kun je nergens anders meer aan denken. Het dempt alles: je zintuigen, je verantwoordelijkheidsgevoel. Plannen maken lukt niet meer. Ik heb wel dertig keer geprobeerd om af te kicken, cold turkey of met methadon. Maar methadon is een vreselijk gemeen middel. Onder de elf cc werd ik altijd hondsberoerd en dat ging maar niet over. Het was een uitputtingsslag.”
Gert zegde zijn baan op, raakte zijn huis kwijt, ging een tijdje varen en belandde uiteindelijk op straat. Gelukkig heb ik nooit hoeven stelen, dat heb ik bewust niet gedaan. Wel leende ik en deelde met anderen als ik zelf weer geld had. Ik ontweek mijn familie, schaamde me. Ik gebruikte methadon, heroïne, base-coke, van alles. Ik wist wel van het bestaan van afkicken onder narcose, maar dat kon lange tijd alleen in het buitenland. Toen hoorde ik van Miroya. Ik maakte kennis met ze en dacht: ‘Dit gaat lukken!’ Waarom? Tijdens het intakegesprek voelde ik me voor het eerst serieus genomen. En zonder narcose had ik het niet aangedurfd.” Gert is nu acht maanden clean.
De verslavingsarts bij Miroya zette Gert een tijdje over van methadon op de minder giftige morfine. Tijdens de narcose kreeg hij een naltrexonimplantaat. ,,Toen ik bijkwam, was ik doodmoe maar had voor het eerst weer rust in mijn hoofd. De volgende dag ging ik naar huis, dat wil zeggen naar mijn moeder. Ik rook de bloemen die op tafel stonden, ik voelde oprecht verdriet en ik kon weer lachen vanuit mijn hart. Een hele vreemde gewaarwording.” Miroya belde in het begin een paar keer per dag om vinger aan de pols te houden. Verder kreeg Gert intensieve individuele therapie en bezocht hij regelmatig themabesprekingen. Momenteel doet hij met veel plezier vrijwilligerswerk bij een hulporganisatie die medische hulpgoederen naar Oost Europa zendt. De ironie wil dat de arts twee weken na het afkicken ontdekte dat hij diabetes had. Hij spuit nu dagelijks insuline.
Ontgiften met naltrexon
Heroïne, morfine en methadon zijn opiaten. Ze hechten zich in de hersenen aan de opiaatreceptoren en remmen de natuurlijke endorfineaanmaak. Opiaten zijn in hoge mate verslavend. Onder invloed van opiaten slaan de receptoren op hol en hebben steeds meer nodig om voor het gevoel van welbevinden te zorgen. Naltrexon echter is een opiaatantagonist. Het verdringt opiaten van de receptoren waardoor de opiaten geen vat meer hebben op het lichaam. Morfine als pijnstiller werkt dan niet meer, daarom moeten mensen die naltrexon slikken altijd een waarschuwing bij zich dragen voor het geval ze een ongeluk krijgen. Verslaafden die toch weer de kick van de heroïne willen voelen moeten een extreem hoge dosis gaan gebruiken zodat naltrexon niet meer werkt. Het gevaar op een overdosis is dan levensgroot. Naltrexon zelf is niet verslavend, maar heeft wel bijwerkingen. Voor leverpatiënten en hartpatiënten is het middel minder geschikt.
Tijdens de ontgifting met naltrexon verdrijft het middel de opiaten van de receptoren. Als de ontgifting plaats vindt onder narcose, krijgt de verslaafde een hoge dosis van het middel toegediend en duurt de ontgifting twee tot vier uur. Zonder de narcose is de dosering lager en duurt de ontgifting een paar dagen. Afkicken met naltrexon is heftiger dan cold turkey. Na afloop zijn de patiënten doodmoe, maar wel clean en is de fysieke hunkering grotendeels verdwenen. De lichaamseigen endorfineaanmaak zal zich langzaam herstellen.
De in Nederland onderzochte behandelmethode met naltrexon heet Edocra (Effectiveness of Detoxification combined with an Opioid Antagonist and biopsychosocial rehabilitation, based on the Community Reinforcement Approach). Na de ontgifting moet de patiënt nog ongeveer een jaar dagelijks Naltrexon slikken. Behalve pillen bestaan er ook naltrexonimplantaten; deze kleine capsules worden tijdens de narcose geïmplanteerd in de buikwand. Eenmaal thuis moet de verslaafde kunnen terugvallen op de behandelende instantie. Intensieve nazorg – vooral in crisissituaties – en positieve aandacht voor de verslaafde en zijn omgeving zijn cruciaal. De verslaafde kan zo tot rust komen en gaan werken aan zijn of haar resocialisatie.